Qual é o melhor tratamento para as cicatrizes de acne?

Dr. Eduardo Arnaut - CRM 8587

Cirurgião Plástico  Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Tags: cicatrizes de acne, tratamento, remoção, laser de CO2, preenchimento, dermapen®, dermaroller, Juvéderm®, cirurgia plástica, subincisão, punch, corticóides, ácido hialurônico, Florianópolis, Santa Catarina.

   ACNE:                                  

Acne é  uma doença inflamatória crônica dos folículos pilossebáceos e das glândulas sebáceas. As áreas mais freqüentemente afetadas pela acne incluem face, pescoço, tronco e costas. Estima-se que a acne atinja a população em  cerca de 85% dos adolescentes, 8% entre 25-44 anos e 3 % entre os 35-44 anos de idade.

Existem três principais causas para a acne. Uma delas é a esfoliação desordenada, em que há  basicamente o entupimento dos poros da pele. Outro fator associado a esta obstrução dos poros é o aumento da produção de sebo, óleo em excesso, contribuindo para o surgimento da acne. O terceiro motivo, é o aumento  excessivo de bactérias nos poros, causando inflamação e infecção (principalmente a bactéria  Propionibacterium acnes).

Processo de formação da Acne.

Esquema de um folículo pilossebáceo
 infectado e inflamado.

A fim de reduzir e eliminar a acne, pelo menos, duas das três causas têm que ser resolvidas. Para melhores resultados, todos os três itens devem ser tratados simultaneamente.

A acne pode se apresentar de formas diferentes, variando de  comedões (cravos), pápulas, pústulas, nódulos ou cistos. Quando há a presença de nódulos ou cistos, a inflamação expande-se por camadas mais profundas da pele, levando a destruição de tecidos, causando cicatrizes.

Vários comedões na região Nasal.

Pápula em região temporal da face.

Detalhe de uma Pústula, mostrando o 
folículo pilossebáceo infectado.

Imagem de Nódulos em região da face.

Cistos infectados em face.

Em muitos casos, muitas destas apresentações de acne podem estar presentes individualmente ou simultaneamente.

Acne em face com várias formas de lesões.

De acordo com o predomínio das lesões elementares presentes, podemos classificar as acnes em 3 tipos:

  Classificação da Acne pelo Predomínio das Lesões: 

• ACNE COMEDÔNICA:
• ACNE PÁPULO-PUSTULOSA:
• ACNE NÓDULO-CÍSTICA:

Acne Comedônica em face.

Acne Pápulo-pustulosa em face.

Acne nódulo-cística em face.

Acne nódulo-cística em face.

A acne é classificada de acordo com sua Gravidade.


   Classificação da Acne Pela Gravidade:  

• ACNE GRAU I: Comedônica. Presença apenas de comedões (cravos), sem lesões inflamatórias (espinhas).

• ACNE GRAU II:   Pápulo-Pustulosa. Presença de comedões, pápulas e pústulas (espinhas).

• ACNE GRAU III: Nódulo-Cística. Presença de comedões, espinhas e lesões císticas dolorosas.

• ACNE GRAU IV:  Conglobata. Presença de comedões, espinhas, cistos maiores que podem se interconectar pela pele.

• ACNE GRAU V: Fulminans. Forma rara que provoca queda do estado geral do paciente e exige internação hospitalar.

A acne é um problema médico que não só provoca inflamação temporária da pele, mas leva a defeitos cosméticos bastante incômodos, causando seqüelas ao longo prazo sob a forma de cicatrizes.

As cicatrizes da acne podem ser pequenas ou extensas e embora não sendo dolorosas, podem causar muita angústia psicológica. As pessoas que sofrem ou já sofreram com a acne são muito conscientes deste problema. 

Cada olhar no espelho é um lembrete do que poderia ter sido, se as espinhas e cistos não tivessem ocorrido. Infelizmente, por mais avanços que possam ter ocorrido no tratamento das cicatrizes da acne, é importante lembrar que o tratamento da cicatriz irá melhorar a qualidade, a cor, o contorno, a profundidade  da pele acometida, porém  nunca retirará por completo a cicatriz.

Há muitas opções para o tratamento da cicatriz da acne. Então, qual será a melhor opção para você? 

A melhor opção é aquela que é sempre individualizada para cada paciente, pois haverá pacientes que responderão melhor a um determinado tipo de tratamento do que outros. Cada pessoa é única e é melhor ter um programa de tratamento sob medida para obter o resultado ideal.

Por exemplo, pacientes com pele mais clara, que não bronzeiam-se, terão menor chance de evoluírem com uma hiperpigmentação (coloração da pele mais escura) após determinado tipo de tratamento, do que as pessoas que possuem a pele mais morena e que bronzeiam-se bastante quando se expõem ao sol. 

 Classificação do Fototipo da Pele de Fitzpatrick: 

A classificação do fototipo da pele de cada paciente é muito importante, porque irá impactar no tipo de resultado proporcionado para cada tipo de tratamento. 

Classificação dos Fototipos de FITZPATRICK: 
Classificação dos Fototipos de Pele.

Como em tudo em medicina, a escolha do melhor tratamento é feita a partir do correto diagnóstico.  Antes de programar qualquer tipo de tratamento é importante que você saiba qual o tipo de cicatriz presente no seu caso e quais as opções de tratamento.

Quase sempre há uma associação de tipos diferentes de cicatrizes, havendo muitas vezes um predomínio de um determinado tipo.

A escolha do melhor tratamento é baseada no tipo e no grau de intensidade da cicatriz, por isso é bom que você conheça ambos fatores.

  Classificação das Cicatrizes da Acne:  

As cicatrizes de acne são geralmente, de duas categorias principais: Cicatriz Atrófica e Cicatriz Hipertrófica.

   Cicatriz Atrófica:   

Cicatrizes atróficas são causadas pela perda de tecido da pele, geralmente sendo deprimidas ou apresentando depressões.

Cicatriz Atrófica (deprimida)

  Cicatriz Hipertrófica:  

Cicatrizes Hipertróficas são decorrente de um excesso de produção do tecido cicatricial, normalmente são elevadas ou possuem elevações. Dentro desta categorias encontramos também a cicatriz queilodiana  (queloide), onde haverá um crescimento exagerado e descontrolado, ultrapassando os limites iniciais da lesão.

Cicatriz Hipertrófica (elevada)

Existem basicamente 4 tipos de cicatrizes decorrentes da acne, chamadas de: Ice-pick, Rolling, Boxcar e Raised. Vamos ver as diferenças entre elas:


  Tipos de Cicatrizes decorrentes da Acne  

  Ice-Pick:  

Este é o tipo mais comum de cicatriz de acne e é caracterizado por orifícios profundos. São lesões pontuais e profundas, onde a profundidade predomina sobre a largura da cicatriz. Podendo ser mais ou menos profunda. Quanto maior a profundidade, maior a dificuldade no tratamento e haverá maior necessidade de associações de procedimentos.

Ice-Pick: Cicatriz Atrófica, deprimida, com graus 
variados de profundidade.

Cicatrizes de acne do tipo Ice-Pick 
em região malar e perioral.

As áreas afetadas da pele por este tipo de cicatriz, parecem que foram perfuradas por um instrumento cortante, gerando pequenos orifícios. Dependendo do tamanho, estas cicatrizes se assemelham muitas vezes, com grandes poros abertos. Estas cicatrizes aparecem normalmente após um cisto ou nódulo  infectado, onde há uma destruição de tecidos da profundidade até a superfície da pele, deixando uma coluna de cicatriz na área afetada.
São cicatrizes de acne atróficas, deprimidas, pontuais e não distensíveis.

  Rolling:  

Este tipo de cicatriz decorrente da acne, provoca ondulações na pele, com áreas deprimidas largas e rasas, entremeada por porções  elevadas, com bordas pouco nítidas, compondo um padrão ondular irregular. Estas cicatrizes são causadas por conexões fibrosas entre a pele e o subcutâneo, onde há uma fixação, com uma tração da pele para a profundidade do subcutâneo, levando a irregularidades da superfície.
São cicatrizes de acne atróficas, deprimidas, largas,  não distensíveis.

Padrão ondulado e irregular
 da cicatriz de acne Rolling.

Cicatriz de acne deprimida, 
do tipo Rolling.

Padrão ondulado irregular das cicatrizes 
de acne do tipo Rolling.

   Boxcar:   


Estas cicatrizes de acne  são geralmente redondas ou ovais e possuem suas bordas bastante íngremes e delimitadas. Há um predomínio da largura sobre a profundidade da cicatriz. Quando comparadas com as cicatrizes de acne Icepick, elas são maiores na largura e menos profundas.

São cicatrizes de acne atróficas, deprimidas, largas, podendo ser ou não distensíveis.

Cicatriz de acne deprimida, 
atrófica do tipo boxcar.

Várias cicatrizes de acne deprimidas, atróficas, do tipo Boxcar.

Estas cicatrizes de acne normalmente são desenvolvidos quando há uma acne inflamatória com nódulos e cistos que destroem o colágeno da região dérmica da pele.  A área afetada fica sem nenhum apoio, causando depressões. Estas cicatrizes podem ser mais superficiais ou profundas, dependendo do volume de tecido dérmico perdido no processo inflamatório.

  Raised:  

São cicatrizes elevadas, hipertróficas, firmes, formadas por um tecido fibroso que foi produzido em excesso. Podem crescer além do tamanho original da lesão, originando os Quelóides. São encontradas mais comumente em áreas mais propicia ao desenvolvimento do queloide como o tronco (tórax e dorso) e em região do ombro.

Cicatriz de Acne elevada,
 Hipertrófica.

Cicatrizes de acne elevadas, queloides.

Outro ponto importante é em relação a coloração das cicatrizes decorrente da acne. Veremos os tipos diferentes de coloração das cicatrizes de Acne.

  Descoloração e Pigmentação das Cicatrizes de Acne:  

  Cicatrizes Hiperpigmentadas:  

São cicatrizes escurecidas decorrentes do aumento da produção do pigmento melanina    pelas    células melanócitos, ou por aumento da proliferação destas células no local da lesão. A pele fica  com manchas ou sardas, coincidentemente nas regiões das cicatrizes, acentuando ainda mais as lesões. 

Cicatrizes com Hiperpigmentação 
Pós Inflamatória, decorrentes de Acne.

Isto acontece com maior freqüência nos pacientes com fototipos mais altos (Fototipo Fitzpatrick IV, V, VI). Porém pode ocorrer em fototipos mais baixos. Esta reação de hiperpigmentação é geralmente causada pelo processo inflamatório da pele. Portanto, nestes pacientes quanto maior resposta inflamatória, maior será a possibilidade disto ocorrer.

  Cicatrizes Hipopigmentadas:  

São caracterizadas por áreas esbranquiçadas nas regiões das cicatrizes. Isto ocorre quando as células melanócitos estão escassos ou perdem a capacidade de produzir a melanina no local da lesão. Também são mais comumente encontradas em pacientes com o fototipo mais alto (Fototipo Fitzpatrick IV, V, VI).

Cicatrizes hipopigmentadas em face.

  Cicatrizes de Acne Eritematosa:  

O eritema (vermelhidão) é resultante dos capilares dilatados, visíveis  abaixo da superfície da   pele.    A intensidade do eritema é dependente da concentração, do tamanho do lúmen e profundidade dos   vasos sanguíneos. É mais comumente visto em pacientes com fototipo de pele mais   baixos   (Fitzpatrick I, II, III). Pode ser uma condição transitória, porém em alguns casos pode se tornar permanente.

Cicatriz de acne eritematosa na face.

Eritemas em cicatrizes de acne na face.

  Tratamentos das Cicatrizes de Acne  

Como foi dito anteriormente o melhor tratamento é aquele que seja individualizado para cada paciente. Muitos pacientes irão apresentar diferentes formas de cicatrizes, de intensidades variadas e muitas vezes com a combinação destas apresentações.  Associamos, muitas vezes,  vários tipos de tratamentos em um mesmo paciente, para poder tratar as diferentes formas de cicatrizes presentes.

Todo paciente que será submetido a qualquer procedimento para tratar as cicatrizes de acne, deve preparar a sua pele anteriormente ao procedimento. Principalmente pacientes com fototipo mais alto, ou seja, aqueles com fototipo IV, V e VI. 

Este preparo consiste de produtos clareadores da pele, principalmente a hidroquinona, que irão inibir a hiperpigmentação pós inflamatória, que irá ocorrer após os diversos tipos de tratamento. Geralmente, este preparo será de 2 a 4 semanas anteriormente ao procedimento e deverá ser continuado após o tratamento. Tendo sempre em mente que, o uso continuo de protetor solar  após o tratamento é fundamental na prevenção da hiperpigmentação.

Acne Ativa: Paciente deverá sempre tratar a acne ativa 
primeiro antes de qualquer tratamento para a cicatriz.

Outra questão muito importante, é fazer o procedimento no paciente sem acne ativa. Deve-se sempre,  tratar primeiramente a acne. Na acne ativa possui há um aumento da  concentração de bactérias, que durante a realização de algum procedimento invasivo, poderá contaminar as áreas tratadas, levando a uma infecção.

Roacutan® (Isotretinoina) usado 
no tratamento da acne ativa.

O paciente não poderá estar fazendo o uso da medicação isotretinoína (Roacutan®), devendo dar um intervalo mínimo no uso de 1 mês antes e 1 mês após o procedimento. O intervalo de interrupção deste medicamento é muito controverso, tendo autores que recomendem a interrupção por um intervalo de 6 a 12 meses, demonstrando que pacientes que foram submetidos a dermoabrasão com um intervalo inferior a estes, no tratamento das cicatrizes da acne, evoluiram com cicatrizes inestéticas e hipertróficas. Mas, o que há maior consenso é que não se deva fazer qualquer procedimento cirúrgico com o paciente fazendo uso desta medicação (Roacutan®).

É importante que o paciente tenha expectativas realistas em relação ao seu caso, evitando desta forma decepções com os tratamentos. O objetivo de qualquer tratamento será sempre melhorar, mas nunca sumir definitivamente com as cicatrizes. Outro ponto importante é que, dependendo da gravidade de cada caso, haverá a necessidade de meses de tratamento para se obter um resultado satisfatório.

Esquema da quantidade e organização do colágeno 
e da elastina na pele nova, envelhecida e rejuvenescida.

Para conseguirmos tratar adequadamente as cicatrizes, temos que em alguns casos aumentar a camada dérmica da pele perdida no processo infeccioso da acne, em outros casos, haverá a necessidade de soltarmos traves fibrosas que puxam a pele para a profundidade, ou precisaremos remover uma camada mais superficial da pele, para que haja uma melhora da qualidade e um nivelamento  desta camada mais superficial da pele.

A maioria dos tratamentos para a cicatriz da acne, visam  estimular o crescimento de novo colágeno na derme da pele afetada. Este aumento de colágeno não é um processo rápido, podendo demorar alguns meses para que se veja o resultado final. Estudos histopatológicos mostram que, este novo colágeno já estará presente dentro de um período de 3 a 4 meses.

  Tratamentos Cirúrgicos para as Cicatrizes de Acne:  

  Dermoabrasão:  

Este método remove as camadas mais superficiais da pele por meio de ferramentas abrasivas, promovendo um desgaste mecânico.  Pode-se fazer uma dermoabrasão mais superficial, removendo as porções da camada epidérmica, ou realizar uma dermoabrasão mais profunda,  onde o desgaste mecânico atinge também regiões mais profundas da derme. 

Dermoabrasão da face.

A Dermoabrasão Profunda é a mais eficaz no tratamento das cicatrizes de acne do que a Dermoabrasão Superficial (Microdermoabrasão).



  Dermoabrasão Superficial:  
      

A Microdermoabrasão removerá uma camada mais superficial da pele, com menos riscos de complicações, porém menos efetiva para cicatrizes mais deprimidas.

 Microdermoabrasão ou Dermoabrasão Superficial.

  Dermoabrasão Profunda:  

Esta técnica por ser  mais agressiva  requer maior tempo de recuperação e apresenta maior risco de complicações, como infecção, cicatrizes inestéticas, hipertróficas ou até mesmo queloides. Outra complicação que pode ocorrer é a hipercromia da pele (escurecimento) ou hipocrômicas (descoloradas). Esta técnica gera um remodelamento do colágeno dérmico da área tratada, que será evidenciado meses após o procedimento. 

Este método não é tão efetivo para cicatrizes mais profundas do tipo IcePick, não conseguindo uma melhora significativa nestes casos.  É bastante útil nos casos de cicatrizes do tipo Rolling e Boxcar e  deve ser evitada nos casos de cicatrizes hipertróficas ou em queloides.

  Dermoabrasão Motorizada:  

Emprega-se o uso de um aparelho motorizado que girará uma lixa diamantada em sua extremidade, provocando a abrasão da pele. Geralmente é feita sob anestesia local para o controle da dor durante o procedimento.

Aparelho de dermoabrasão, mostrando 
o tratamento de uma cicatriz deprimida.

  Dermoabrasão Manual:  

Nesta técnica, por meio de lixas o médico provoca a abrasão da pele. Feita também sob anestesia local.

Resultado recente de dermoabrasão em face.

Nem todo paciente é um bom candidato para se submeter a uma dermoabrasão, principalmente pacientes com fototipo de pele mais alto (IV, V, VI), devido ao risco maior  de hiperpigmentação.

Sua indicação deverá ser feita com bastante cautela, selecionando bem os pacientes.

  Subincisão:  

Esta técnica é bem empregada para o tratamento de cicatrizes de acne atróficas não distensível do tipo Rolling, onde há traves fibrosas puxando e deprimindo a pele afetada.
Isto é feito por meio da inserção de uma agulha que irá cortar estas traves, liberando a pele deprimida.

Técnica de subincisão para tratamento
cicatriz atrófica de acne do tipo Rolling.

Está técnica não trará benefícios para os outros tipos de cicatrizes de acne atróficas ou hipertrófica.

Movimentos com a agulha para cortar as traves
fibrosas que prendem  e deprimem apele.

Área de cicatriz de acne atrófica liberada
pela técnica de subincisão.

Técnica de Subincisão sendo realizada por meio da inserção
de uma agulha para liberação das traves fibrosas.

Normalmente é feita com anestesia local e dependendo da quantidade e gravidade, com uma sedação associada.



A área tratada geralmente ficará com hematomas que em 3 a 4 semanas desaparecerão.

  Ressecção e Elevação das Cicatrizes:  

A indicação da cirurgia para a cicatriz de acne é nos casos graves de cicatriz atróficas, deprimidas ou alargadas, onde a cicatriz resultante desta técnica ficará de melhor aparência do que a cicatriz da acne, por ser uma cicatriz linear e plana, melhorando a aparência das áreas afetadas.

Esta técnica pode ser feita por meio de bisturis convencionais quando há necessidade de ressecções maiores ou lineares da pele.

Bisturi Cirúrgico convencional. 

Trans-operatório mostrando a área cicatricial ressecada.

Nos casos em que as cicatrizes de acne são mais pontuais, pequenas, prefere-se a ressecção da cicatriz de acne por meio de instrumentos chamados de PUNCH. Os  mais utilizados possuem 1 a 3 mm de diâmetro.

Punch: instrumento que possui uma
lâmina cortante circular na ponta.

Técnica de ressecção por Punch sendo executada
em um tratamento de cicatriz de acne.

Mostrando a retirada de um bloco de tecido
dérmico e epidermico da cicatriz. 

Após a retirada das cicatrizes sutura-se a pele com fios finos e delicados, e retira-se os pontos dentro de 5 a 7 dias para que cicatriz resultante fique de boa qualidade. Muitas vezes esta técnica ciruúrgica esta associada a outras técnicas de tratamento da  cicatriz de acne.

Técnica de CROSS (aplicação de ácido tricloroacético - ATA) e
Ressecções de cicatrizes de acne associadas num mesmo tempo cirúrgico.

Existe uma técnica de elevação da cicatriz da acne por meio da punção com o instrumento Punch ou por bisturi, sem no entanto ressecar a pele afetada pela cicatriz, realizando apenas uma liberação da ilha de pele que contem a cicatriz, presa por traves fibrosas. Normalmente, a ilhas de pele liberada não necessita ser suturada, realizando-se apenas um curativo oclusivo.

Punção da cicatriz de acne com o punch e
liberação da cicatriz sem ressecção.

Técnica de elevação da cicatriz atrófica deprimida e não distensível,
mostrando a incisão ao redor de toda cicatriz por meio de um bisturi.

Resultado final da incisão da cicatriz e liberação das traves profundas,
 deixando a ilha de pele cicatricial ainda presa, não havendo a necessidade de pontos.

Esta técnica esta bem indicada para casos avançados de cicatrizes de acne atróficas, deprimidas, pontuais e  não distensíveis.

Estes procedimentos são feitos geralmente com anestesia local, a nível ambulatorial.

Sempre é bom lembrar que, haverá um processo de cicatrização, e este poderá levar até 2 anos para que chegue ao final. Toda cicatriz passa por um processo proliferativo inicial, com uma hipervascularização, deixando a cicatriz avermelhada e elevada, para depois passar por um processo de remodelação e maturação  da cicatriz, tornando a cicatriz mais plana e clara. 

Durante todo o processo de cicatrização é importante a proteção solar, para não  favorecer a hiperpigmentação pós inflamatória, onde há o escurecimento  da cicatriz.

Cicatrizes hipertróficas ou até mesmo quelóides podem ocorrer após este tipo de tratamento, sendo importantíssimo o acompanhamento da evolução pelo médico assistente.

  Preenchimento:  

Para aquelas cicatrizes atróficas, deprimidas, largas e distensíveis, podemos utilizar os preenchedores cutâneos. Pois há uma atrofia da derme acometida, com um adelgaçamento da cicatriz, ao preenchermos esta derme, promoveremos a elevação desta pele deprimida, dissiminulando as cicatrizes de acne.

Dentre os preenchedores cutâneos o mais utilizado é o ácido hialurônico.

     Ácido Hialurônico   

O ácido hialurônico é uma substância produzida naturalmente pelo organismo e encontrada principalmente na pele. 

A sua função é a de reter água, aportando hidratação e volume. Com o processo de envelhecimento, esta substância se degrada e o organismo diminui a sua capacidade de reposição deste ácido. O resultado é a perda de volume, contorno e a aparição de rugas estáticas que dão ao rosto uma aparência envelhecida e cansada.

Na cicatriz de acne atrófica há uma atrofia da derme pelo processo infeccioso causado pela acne, obtem-se resultados com o preenchimento com ácido hialurônico por devolver o volume perdido na pele afetada pela cicatriz.

Este efeito é o mesmo quando fazemos o preenchimento de linhas ou rugas faciais.

Mostrando esquemáticamente os locais na derme onde
pode-se injetar os preenchedores de ácido Hialurônico.

O ácido hialurónico é uma substância absorvível que  adiciona temporariamente volume para o tecido facial, com tempo de duração variável com a marca e tipo do produto.

Existem diversas marcas consagradas no mercado. Comumente utilizamos o Juvéderm® Ultra XC ou o Juvéderm® Refine no tratamento de depressões cicatriciais de acne.

Ácido Hialurônico usado no tratamento de
cicatrizes deprimidas de acne.

O Juvéderm® Ultra XC tem duração de 9 meses, e deve ser feito a aplicação mais profunda na derme (derme média), sendo o mais utilizado no tratamento das depressões de cicatrizes de acne.

O Juvéderm® Refine tem duração de 6 meses, e pode ser feito mais superficial, na derme superficial, sendo utilizado quando a depressão é mais superficial, pequena. 

Este procedimento é feito a nível ambulatorial, e como o próprio produto já vem com anestésico, não há a necessidade de anestesia local para a aplicação. 

Preenchimento de cicatriz de acne atrófica com ácido hialurônico.

Os 2-3 dias seguintes ao procedimento, o paciente já apresenta-se sem edema (inchaço). Podem ocorrer pequenas equimoses nos locais das aplicações, que dentro de 2-3 semanas desaparecem, podendo ser disfarçadas com maquiagem.

A realização deste procedimento é melhor indicada nos casos mais discretos e isolados de depressões, para aquelas pacientes que não desejam fazer nenhum outro procedimento mais invasivo ou com tempo de recuperação maior. Tendo sempre em mente que trata-se de um produto absorvível, portanto o resultado não se manterá definitivamente, havendo a necessidade de novas aplicações para a manutenção do resultado.

  Peelings Químicos:  

Conhecido como resurfacing químico, onde aplica-se uma substância química sobre a pele, havendo uma  lesão química controlada da pele. Promovendo o crescimento de uma nova camada superficial da pele, melhorando sua aparência, incluindo as cicatrizes de acne.

Peeling químico sendo aplicado na face.

O objetivo do peeling é tornar uniformes as irregularidades e alterações da pigmentação na superfície cutânea das dermatoses inestéticas, como melanoses solares, rugas finas múltiplas, cicatrizes atróficas de acne e outras.

Este procedimento como a dermoabrasão, consiste em destruir e remover a epiderme e/ou parte da camada dérmica, preservando suficiente quantidade de anexos (folículos pilossebáceos) de pele para que haja a restauração, evitando a cicatrização por segunda intenção, que levará a formação de cicatrizes.

Existem muitas substâncias químicas utilizadas para a realização do peeling, incluindo o ácido glicólico, ácido tricloacético (ATA), ácido salicílico, solução "Jessners" e o Fenol.

As diferentes soluções químicas produzem diferentes graus de lesão na pele e dependendo da concentração destas soluções, poderão ter uma profundidade de penetração superficial, média ou profunda, dependendo da camada da epiderme atingida.

A epiderme possui 4 camadas: estrato córneo, estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato basal.

Anatomia normal da Pele: Epiderme e Derme.

Os Peelings Químicos Superficiais irão atuar mais no estrato córneo da epiderme, melhorando o aspecto da pele, principalmente em áreas com poros mais abertos e comedões. Porém, não atuarão nas cicatrizes de acne atróficas (deprimidas).  Os peelings superficiais mais utilizados são de ácido salicílico, glicólico e retinóico, dependendo de suas concentrações.

Os Peelings Químicos Médios produzirão lesões mais profundas, atingindo até a cama Granulosa e Espinhosa, podendo melhorar a aparência das cicatrizes atróficas (deprimidas) de acne. O principal peeling médio é o peeling de ácido tricloracético.



  Peeling de Ácido Tricloacético (ATA ou TCA):  


Ácido tricloroacético (ATA ou TCA em inglês) é um dos produtos químicos mais comumente utilizados nos peelings faciais. Dependendo da concentração, a ATA pode produzir uma dermoabrasão química superficial ou em concentrações maiores uma dermoabrasão química mais profunda. O ATA é uma molécula pequena que é estruturalmente semelhante a ácido acético (vinagre).

Molécula do ácido tricloacético (ATA)
 utilizado em Peelings químicos.

Quando o ATA é aplicado à pele, ele interage e precipita as proteínas da pele, levando a morte celular do tecido tratado. Depois de um curto período de tempo, os tecidos tratados são eliminados, deixando espaço para o crescimento de  um novo tecido saudável. 

Peeling de ATA de Baixa Concentração (5-15% ATA): produzem uma descamação muito superficial, geralmente as camadas mais externas da epiderme são afetadas. 

Ácido Tricloacético (ATA) a 8%.

Peeling de ATA de Média Concentração (15-40% ATA): produzem um peeling mais profundo e só estão disponíveis em clínicas de dermatologia e de cirurgia plástica. Estes peelings são muito comuns, e podem oferecer um equilíbrio entre a eficácia de um peeling mais profundo, com menos efeitos colaterais. Todos os peelings químicos de moderada a alta intensidade tem efeitos colaterais como a inflamação, vermelhidão e dor que duram, pelo menos, alguns dias (até semanas para peelings fortes).

Ácido Tricloacético (ATA) a 20%.

Peeling químico de Ácido Tricloacético (ATA) em toda
 face, mostrando a descamação da pele tratada.

Peeling de ATA de Alta Concentração (40-90% ATA): são peelings mais invasivos e possuem  um período de recuperação mais longo. Há também, um risco relativamente mais elevado de formação de cicatrizes inestéticas e de outros efeitos colaterais. Soluções de ATA de alta concentração são  usados ​​muitas vezes, especificamente nas cicatrizes de acne,  removendo o tecido cicatricial e para remodelação do colágeno para que ocorra um nivelamento desta área cicatricial com a pele ao redor. Este processo é chamado de reconstrução química de cicatrizes da pele e envolve a utilização de um aplicador pontiagudo para colocar o  ATA diretamente na depressão da cicatriz. Esta técnica minimiza os riscos e os tempos de recuperação associados dos peelings faciais profundos, por atuar apenas em áreas pontuais nas cicatrizes.

Ácido Tricloacético (ATA) a 80%.

Técnica de CROSS: Peeling de ATA a 95% para tratamento pontual das cicatrizes Icepick na face.

Os Peelings Químicos Profundos atingem a camada mais profunda da epiderme, o Estrato Basal. São os mais eficazes, mas possuem mais riscos de complicações, como infecção, cicatrizes hipertróficas (elevadas), queloide, hipocromias (mais claras) ou hipercromias (mais escuras). 

Quanto maior a profundidade da cicatriz maior deverá que ser a profundidade do peeling, para que consiga remover e renovar as camadas mais profundas atingidas.

Quanto maior a profundidade do peeling, maior cuidado pré e pós operatório o médico e o paciente deverão ter, pois suas complicações podem ser mais importantes.

  Peeling de Fenol:  

O Peeling de Fenol é um dos peelings químicos profundos mais utilizados, sendo um dos peelings químicos mais invasivos. Este peeling não esta indicado para pacientes com fototipos mais altos (IV, V, VI), por risco de discromias (alterações de coloração da pele).

Molécula de Fenol.

O fenol é uma molécula pequena que é vulgarmente utilizado na fabricação de materiais plásticos e em laboratórios de investigação científica para separar a proteína a partir do DNA.

Peeling de Fenol em cicatrizes de acne em face.

Em concentrações mais elevadas, o fenol desnatura as proteínas  e provoca a morte celular, como ocorre no peeling de ATA. 

A exposição de grandes quantidades de fenol é tóxica. O Fenol em grandes exposições, interfere no funcionamento normal do coração e dos rins. Normalmente este peeling é feito no centro cirúrgico, sob uma sedação anestésica, com todo monitoramento cardiovascular e tomando o cuidado de expor o paciente ao fenol aos poucos, evitando efeitos tóxicos.






Microagulhamento - Indução Percutânea de Colágeno



Tratamentos ablativos (que removem camadas da pele) visando ao estímulo e remodelamento do colágeno é há muito tempo preconizada. 

Sabidamente, a remoção da epiderme de forma mecânica (Dermoabrasão, Laser) ou química (Peelings) favorece a liberação de citocinas (fatores de crescimento) e migração de células inflamatórias que levam a substituição do tecido danificado por um tecido cicatricial e estímulo na produção de colágeno. 

Estímulo e remodelação do colágeno na cama dérmica da pele.

Isto resulta na atenuação de rugas, melhoria da textura, brilho e coloração da superfície cutânea, correção de cicatrizes deprimidas, além de aliviar o fotodano (lesão cutânea provocada pela exposição solar). 

Porém, a recuperação desses procedimentos é longa e resulta em tecido sensível, sujeito à hiperpigmentação pós-inflamatória e fotossensiblidade, somado ao risco de complicações como formação de cicatrizes hipertróficas, eritema persistente e discromias. 

Observa-se atualmente tendência à indicação de procedimentos menos invasivos isolados ou em associação, objetivando-se redução no risco de complicações e retorno mais precoce às atividade laborais. 

O princípio do microagulhamento propõe um estímulo na produção de colágeno, sem provocar a desepitelização total observada nas técnicas ablativas.

Microagulhamento para a indução e remodelação de Colágeno.

Utiliza-se um sistema de microagulhas aplicado à pele com o objetivo de gerar múltiplas micropunturas, longas o suficiente para atingir a derme e desencadear, com o sangramento, estímulo inflamatório que resultaria na produção de colágeno.

Imagem histológica da perfuração causa por agulha, mostrando a epiderme

 fechada e o aumento de células na derme reparando a perfuração.

Centenas de microlesões são criadas, resultando em colunas de coleção de sangue na derme, acompanhadas de edema da área tratada e hemostasia praticamente imediata. A intensidade dessas reações é proporcional ao comprimento da agulha utilizada no procedimento.

Fases da cicatrização, mostrando a coluna de coleção de sangue na derme e epiderme, seguida da
 migração de células chamadas FIBROBLASTOS, responsáveis pela produção do novo colágeno.

A indução percutânea de colágeno (IPC), como foi denominada, inicia-se com a perda da integridade da barreira cutânea, tendo como alvo a dissociação dos queratinócitos (células mais superficiais da pele), que resulta na liberação de citocinas (fatores de crescimento) como a interleucina -1a, predominantemente, além da interleucina- 8, interleucina-6, TNF-a e GM-CSF, resultando em vasodilatação dérmica e migração de queratinócitos para restaurar o dano epidérmico.

Indução percutânea de colágeno levando a liberação de
fatores de crescimento para a restauração do dano dérmico.

Três fases do processo de cicatrização, seguindo o trauma com as agulhas, podem ser bem delineadas, didaticamente: 

   Primeira Fase:    com a injúria na pele provocada pelas microagulhas, ocorre liberação de plaquetas e neutrófilos responsáveis pela liberação de fatores de crescimento com ação sobre os queratinócitos e os fibroblastos como os fatores de crescimento de transformação a e ß (TGF-a e TGF-ß), o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), a proteína III ativadora do tecido conjuntivo e o fator de crescimento do tecido conjuntivo.

Primeira fase de cicatrização: há liberação de plaquetas e células neutrófilos,
com produção dos fatores de crescimento para os fibroblastos e células da epiderme.

   Segunda Fase:    é a de cicatrização, os neutrófilos são substituídos por monócitos, e ocorrem angiogênese (produção de novos vasos sanguíneos), epitelização e proliferação de fibroblastos, seguidas da produção de colágeno tipo III, elastina, glicosaminoglicanos e proteoglicanos. Paralelamente, o fator de crescimento dos fibroblastos, o TGF- a e o TGF-ß são secretados pelos monócitos. Aproximadamente cinco dias depois da injúria a matriz de fibronectina está formada, possibilitando o depósito de colágeno logo abaixo da camada basal da epiderme.

Segunda fase de Cicatrização: Há aumento da vascularização, de fibroblastos e produção
de colágeno tipo III, elastina, glicosaminoglicanos e proteoglicanos.

   Terceira Fase:    chamada de maturação, o colágeno tipo III que é predominante na fase inicial do processo de cicatrização e que vai sendo lentamente substituído pelo colágeno tipo I, mais duradouro, persistindo por prazo que varia de cinco a sete anos. Para que toda essa cascata inflamatória se instale, o trauma provocado pela agulha deve atingir profundidade na pele de 1 a 3 mm, com preservação da epiderme, que foi apenas perfurada e não removida. 

Terceira Fase de Cicatrização: remodelamento do colágeno do tipo III para o tipo I.

Terceira Fase de Cicatrização: remodelação terminada, com predomínio de colágeno do tipo I.

As fases da cicatrização decorrida em dias. Mostrando que
os eventos não acontecem separadamente.

        DERMAROLLER       

Aparelho com múltiplas microagulhas utilizado para realização
do microagulhamento para indução de colágeno.

O instrumento utilizado para a realização do microagulhamento por rolamento é o DERMAROLLER, que é constituído por um rolo de polietileno encravado por agulhas de aço inoxidável e estéreis, alinhadas simetricamente em fileiras perfazendo um total de 190 unidades, em média, variando segundo o fabricante. 

Dermaroller com agulhas de 1,5 mm de comprimento.

Dermaroller com agulhas de 3 mm de comprimento.

O comprimento das agulhas se mantém ao longo de toda a estrutura do rolo e varia de 0,25 mm a 3 mm de acordo com o modelo.

Os movimentos de vai e vem devem guiar-se por padrão uniforme de petéquias em toda a área tratada. Para isso, entre 10 e 15 passadas numa mesma direção e pelo menos quatro cruzamentos das áreas de rolagem parecem ser suficientes. Teoricamente 15 passadas permitem dano de 250-300 punturas/cm2.

Método correto de como usar o dermaroller para produzir um tratamento uniforme.

A profundidade da microagulha de 1mm oferece um sangramento quase microscópico.

Dermaroller® com agulhas de 1 mm sendo aplicado em região frontal da face.

Enquanto o sangramento resultante de uma microagulha de 3mm é visível e pode persistir durante horas. 

Dermaroller® com agulhas de 3 mm, resultando em um sangramento mais pronunciado.

Porém é necessário compreender que a agulha não penetra totalmente no processo de rolamento. Estima-se que uma agulha de 3mm de comprimento penetre apenas 1,5 a 2mm, ou seja, aproximadamente 50 a 70% de sua extensão. 

Microagulhamento para indução percutânea de colágeno, cerca de 70%
do comprimento da agulha irá penetrar na pele.

Portanto, quando o comprimento da agulha é de 1mm o dano ficaria limitado à derme superficial, e consequentemente a resposta inflamatória seria bem mais limitada do que a provocada por agulha de comprimento maior.

        DERMAPEN®       

Dermapen®, aparelho utilizado para fazer o microagulhamento para indução de colágeno.

Existe um instrumento de microagulhamento que não é de rolamento, provocando as micropunções de maneira vertical, por meio de vibrações automáticas de várias agulhas descartáveis, localizadas na sua extremidade (Dermapen®). Este sistema é chamada de Sistema de Terapia com Microagulhas Verticais Automáticas.  

Agulhas do DEMAPEN®, este módulo inteiro é descartável, de uso único.

Acredita-se que estas punções feitas de maneira vertical, teriam vantagens sobre as feitas pelo método de rolamento, por causarem a micropunção até a camada da derme, lesando menos a epiderme (camada mais superficial da pele). 

Mecanismo pelo qual o agulhamento é feito
 pelo DERMAROLLER, cortando um pouco a
epiderme na saída da pele, durante o rolamento.

Mecanismo pelo qual o agulhamento é feito
pelo DERMAPEN®, não cortando a borda
da perfuração por ser uma punção vertical.

Comparação do dermaroller com o Dermapen®,
mostrando as cicatrizes resultantes na pele após a aplicação.

Por meio de uma regulagem da profundidade das microagulhas, pode-se fazer punções de 0,25 a 2,5 mm, dependendo da área e lesão  a ser tratada. 

Profundidade atingida pelas agulhas do DERMAPEN®.

Dependendo do comprimento da agulha causaremos
desde uma injúria mais leve  na pele, até uma injúria mais profunda.

Possui 12 agulhas na ponteira, permitindo fazer até 1300 perfurações por segundo.

Ponta do DEMAPEN®, mostrando a regulagem da profundidade da agulha.

O tempo de aparecimento do padrão de petéquias varia com a espessura da pele tratada e o comprimento da agulha escolhida. Sendo assim, a pele mais fina e frouxa, comumente fotoenvelhecida, apresentará padrão uniforme de petéquias mais precocemente do que a pele espessa e fibrosada, observada em pacientes com cicatrizes de acne, por exemplo. 

Estudo em pele de porco com diferentes
profundidades de agulha, de 0,5 mm a 2,5 mm.

Por isso, a escolha do comprimento da agulha está na dependência do tipo de pele a ser tratada e do objetivo final do procedimento.

Dermapen® sendo aplicado em cicatriz do antebraço.

Dermapen® sendo utilizado em cicatriz na face.

Comumente a intervenção sob anestesia local é bem tolerada com agulha que não ultrapasse 1mm de comprimento. A partir desse tamanho recomenda-se bloqueio anestésico complementado por anestesia infiltrativa. 

Objetivando o maior conforto do paciente em situações de prolongado tempo cirúrgico e injúria mais profunda recomenda-se anestesia local associada à sedação. 

A vantagem do Microagulhamento para a indução percutânea de colágeno em relação ao peeling e ao laser, seria o tempo de recuperação mais rápido, menor índice de cicatrizes queloideanas, menor chance de pigmentação pós inflamatória, com o mesmo efeito de aumento dérmico de colágeno, com reestruturação da derme e regularização da epiderme.

Como qualquer tipo de tratamento para a cicatriz da acne, sempre deve-se ter mais cuidado com os pacientes com fototipos mais altos (IV, V, VI), pois terão maior possibilidade de ter discromias (alteração na coloração da pele). 

Por isso, todo paciente deve prepar a pele antes do procedimento e manter os cuidados após o tratamento, como se fosse fazer um Peeling ou um Laser de CO2 fracionado.

O número de sessões varia de 5 a 8, dependendo da profundidade da agulha utilizada. Mantendo um intervalo mínimo entre as sessões de 30 dias.

Até o final da primeira semana a pele pode ficar mais avermelhada, e ter maior descamação, pelo processo de cicatrização que ocorrerá neste período. Na segunda semana a pele tende a voltar ao normal, quanto mais profundo for a agulha maior será o período de cicatrização.

É fundamental a proteção solar, antes e após o tratamento. Filtro solar de preferência para peles oleosas, para não desencadear a acne ativa. O fator de proteção solar deverá ser de pelo menos  30 (FPS 30).

Protetor solar  Filtrum Ultra Seco® FPS 30.

  Laser  de  CO2  Fracionado:  

Durante muitos anos o Laser de CO2 Tradicional foi utilizado no tratamento do rejuvenescimento facial, pela sua capacidade de promover uma contração e remodelação do colágeno, com uma melhora acentuada nas rugas e cicatrizes atróficas (deprimidas). 

Resurfacing da pele com o Laser de CO2 Tradicional. 
A pele sendo vaporizada continuamente pelo Laser.

O Laser de CO2 Tradicional, embora tão atrativo trazia algumas possíveis complicações, muitas vezes sérias e desagradáveis como hipocromias da área tratada, vermelhidão persistente, linhas de demarcação entre áreas tratadas e não tratadas, manchas escuras e até cicatrizes e tempo de recuperação prolongado. Isto  

O Laser de CO2 Fracionado Ablativo usa o mesmo Laser de CO2 Tradicional de uma maneira diferente. 

Laser de CO2 Fracionado sendo aplicado na face para rejuvenescimento.

Por meio de um scanner, o Laser de CO2 é fracionado a pequenos feixes de laser, separados um dos outros, formando pontos de laser (DOT), preservando áreas de pele sã entremeadas pelas áreas tratadas.

Resurfacing da pele com o Laser de CO2 Fracionado. 
Preservação de áreas de pele  sã entre os Pontos de Laser (DOT).

Pontos (DOT) tratados por Laser de CO2 fracionado em formato 
quadrado de 15x15mm, mostrando o espaçamento entre os pontos tratados.

Comparação entre o Laser CO2 Tradicional e o Laser CO2 Fracionado.

Hoje com os avanços tecnológicos temos um novo sistema de laser de CO2, o SmartXide Dot - DEKA® com intensidade de energia variáveis até 30W.   

Aparelho de Laser de CO2 Fracionado SmartXide DOT - DEKA®.

Altas intensidades de energias são emitidas em modo pulsado permitindo um controle simples e confiável da profundidade de vaporização do tecido biológico, reduzindo a proporções mínimas o risco de danos a estruturas vizinhas do tecido tratado, graças ao pulso SmartPulse System, que até o momento, constitui-se em uma propriedade exclusiva de todos os outros equipamentos de alta potência.

Mostrando a intensidade do pulso de energia do laser de CO2 com o tempo de 
duração do pulso, e  o efeito ablativo e o efeito térmico gerado na pele.

O mecanismo de ação é da seguinte maneira: altos picos de energia em um curtíssimo intervalo de tempo (gerados pelo SmartPuls Syste),  irão primeiramente provocar uma rápida ablação da epiderme e das primeiras camadas da derme, sendo que estas possuem uma baixa quantidade de água. Logo após este efeito ablativo, causado pela rápida vaporização da água presente no tecido cutâneo, a energia do pulso do laser de CO2 espalha calor para a região da derme (efeito térmico), que é rica em água, gerando imediatamente contração do colágeno e mais tardiamente a produção de um novo colágeno, promovendo o aumento e a remodelação deste colágeno dérmico.

Como o dano na epiderme é mínimo o tempo de recuperação é drasticamente reduzido.

Scanner DOT do Laser de CO2.

Laser de CO2 Fracionado em ação, mostrando os 
pontos de laser (DOT) intercalados por áreas no atingidas.

Por meio de um scanner o laser de CO2  é fracionado, tendo a emissão de vários pontos de laser (DOT).

O SmartXide DOT é o único laser de CO2 que trabalha por meio da emissão pulsada, utilizando duas tecnologias inovadoras: SmartPulse e SmartStack.

Quanto maior o SmartStack, maior será a profundidade da 
vaporização na derme alcançada pelo Laser de CO2.

A função SmartStack atua emitindo uma série de pulsos em rápida sucessão (de 1 a 5 pulsos) no mesmo ponto (DOT). 

A função SmartStack foi desenvolvida a fim de controlar precisamente a profundidade da vaporização da pele e a ação térmica. Isto torna o SmartXide DOT mais efetivo e mais seguro até mesmo quando comparados com  sistemas a laser pulsado somente com efeito ablativo.

Diferentes espaçamentos dos pontos do Laser de CO2 Fracionado (DOT).

Potência (até 30W), distância entre DOTs (de 200 a 2000 µm), tempo de permanência dos DOT (de 0,2 a 2 ms), nível SmartStack (de 1 a 5), métodos de varredura, formato e tamanho da área de tratamento (de 1x4 mm a 15x15 mm) são os parâmetros que podem ser (individualmente) ajustados para adequar com precisão cada tratamento as necessidades do paciente.

Atualmente o laser de CO2 fracionado oferece ótimos resultados no rejuvenescimento cutâneo, com mínimos riscos de complicações (discromias e cicatrizes inestéticas), com uma recuperação muito mais rápida após cada sessão. 

Sempre é bom lembrar que, os resultados e as complicações aumentam em escala proporcional à intensidade da terapia aplicada.  Por isso, dependendo de cada paciente, será necessário maior ou menor número de sessões para atingir o resultado desejado.

Laser de CO2 Fracionado sendo feito para rejuvenescimento facial.

Para otimizar os resultados com o laser de CO2 Fracionado para as cicatrizes de acne, sem no entanto, aumentar suas complicações, utilizamos a Técnica de CROLL.

A Técnica de CROLL (Cirurgia de Reconstrução com Laser Localizado) foi assim denominada em analogia à Técnica de CROSS (Chemical Reconstruction Of Skin Scar).

O objetivo da técnica de CROSS é que, na impossibilidade de se aplicar o ácido tricloroacético em altas concentrações em toda a face, tratam-se apenas as cicatrizes, otimizando assim os resultados e minimizando-se suas complicações.

Técnica de CROLL, com aplicação do Laser de CO2
Fracionado em áreas restritas as cicatrizes de acne.

Da mesma forma, a Técnica de CROLL tem como objetivo diminuir as limitações de resultado do laser de CO2 usado de maneira menos intensa e fracionada, propondo a aplicação de laser de CO2 fracionado mais intenso e profundo exclusivamente sobre as cicatrizes de acne, otimizando os resultados do laser e diminuindo seus efeitos colaterais.

A Técnica de CROLL tem vantagens em relação à  Técnica de CROSS por: o efeito térmico do laser promover maior retração da pele em relação à agressão química isolada, que implica a necessidade de seis a oito sessões de ácido tricloroacético para a obtenção de bons resultados. A absorção do ácido dificilmente é homogênea, sendo dependente do objeto aplicador (capilar, agulha, palito) e podendo resultar em aumento do diâmetro e profundidade da cicatriz em caso de sua difusão na pele.

As vantagens da técnica de CROLL em relação ao laser fracionado de CO2 aplicado em toda a face são: menos dolorida, recuperação e resultados mais rápidos com uma, duas ou três sessões, menos efeitos colaterais, menor desconforto e maior aderência ao tratamento.

A Técnica de CROLL pode ser aplicada em todos os tipos de cicatrizes de acne: hipertroficas ou atróficas.

O número de sessões varia de um a três. Os pacientes com fototipo mais alto (IV, V, VI) apresentaram eritema e hiperpigmentação pós-inflamatória, evoluindo com remissão em torno de 90 dias.

Como a dermoabrasão, o peeling químico, o laser de CO2 fracionado deve ser utilizado com cautela nos pacientes com fototipos de pele mais altos (IV, V ,VI), com risco de evoluírem com discromias (alteração na coloração da pele). Para estes pacientes o preparo pré tratamento com clareadores é de fundamental importância.

Com a Técnica de CROLL observa-se que todas as cicatrizes melhoram, muitas desapareceram, e que as mais profundas se superficializam.

Atualmente, a maioria dos pacientes na clínica  recebem este tipo de tratamento, associando-se ou não a outro tipo de procedimento.



            Considerações Finais           


As cicatrizes de acne são um problema que se apresenta de diversas formas e por isso requer uma avaliação rigorosa e especializada, para melhor definir qual tratamento estará melhor indicado em cada caso. Onde muitas vezes, diversos procedimentos estarão associados no tratamento destas cicatrizes.

Em medicina sempre o melhor caminho é a prevenção, no caso das cicatrizes de acne também.
Falamos aqui sobre diversos tipos de tratamentos para combater a cicatriz de acne, no entanto muitas cicatrizes poderiam ter sido prevenidas com orientações adequadas.

A melhor maneira de prevenir as cicatrizes é tratar adequadamente a acne com um profissional especializado em acne, que é o Dermatologista, e não tentar retirá-las apertando-as em casa. Um profissional treinado fará a limpeza de sua pele de maneira mais adequada e delicada. 

Portanto além do adequado tratamento, jamais fique "espremendo" suas espinhas, pois este ato levará a um processo inflamatório ou infeccioso que destruirá as estruturas de sua pele, provocando as cicatrizes. 

Plenna Cirurgia Plástica - Uma nova forma de ser você.